摘 要 目的：探讨网络信息平台下pbl联合cbl教学在耳鼻喉科见习中的应用效果。方法：将见习同学随机分为实验组和对照组，实验组采用pbl+ cbl联合多媒体教学，对照组采用传统教学，分别统计理论考试成绩及进行问卷调查。结果：实验组理论成绩高于对照组，对pbl+ cbl联合多媒体教学方法感到满意。结论：pbl+ cbl联合多媒体教学在耳鼻喉科见习中取得良好成效，值得推广。
临床见习是从基础理论到临床实践转化的中间环节，在医学生的培养中具有重要的地位。传统教学主要围绕传授知识这个中心，教师在带教过程中以书本、课堂为平台，学生被动地接受知识[1]。耳鼻喉科学是临床医学中专业性极强的一门课程，见习学生普遍反映较难掌握。我们尝试以问题为基础的教学（problem-based learning，pbl）联合以案例为基础的教学（case-based learning，cbl），并加入多媒体教学，将其应用于耳鼻喉科见习带教中，探讨教学成效。
利用丰富的临床资源，建立各种常见的、典型的耳鼻喉科学疾病的临床图片资料库；充分利用信息化的网络技术，自制或吸收优秀的耳鼻喉科多媒体课件、视频、音频等各类影音资料。
第二军医大学2007级临床医学专业本科5年制学生共50人，随机分为两组，每组25人，实验组为多媒体联合pbl+cbl组，对照组为传统教学组。两组学生在年龄、性别、考试成绩上的差异均无统计学意义。所有学生均由年资相近、教学经验类似的教师授课。教材选用人民卫生出版社出版的本科统编教材《耳鼻咽喉科学》第7版。
实验组：教师选择病例，询问病史、体格检查，学生提出辅助检查方案，教师提出问题，学生以小组为单位查找相关资料，讨论病例。下次上课由学生代表回答问题，教师作总结、补充、点评，并选择同类疾病的临床图片及多媒体资料，加深学生对于此类疾病的理解和印象。
对照组：教师复习理论课内容，选择病例，询问病史、体格检查，学生讨论辅助检查及治疗方案，教师给出答案，补充总结。
采用spss 9.0软件对成绩资料进行分析，计量资料用p<0.05为差异有统计学意义。
实验组学生理论考试平均成绩为（82.7±5.3）分，对照组学生理论考试平均成绩为（77.3±3.4）分，两组成绩差异有显著性（p<0.05）。
问卷调查结果：实验组对教学方法满意度为90% ；学习兴趣提高了72%；语言表达能力提高了67%；内容理解能力提高了94%。对照组对教学方法满意度为82%；学习兴趣提高了66%；语言表达能力了51%；内容理解能力提高了80%。两组相比结果差异具有显著性（p<0.05）。
耳鼻喉科学是临床医学中专业性极强的一门课程，在研究对象、疾病的表现形式、检查诊断方法和治疗手段等方面都与其它临床学科存在很大的差异。学生在接触本课程后普遍感到不适应，反映教学内容较多，掌握较困难。如何利用有限的学时，采用生动、直观的教学手段，在完成教学内容的同时提高教学质量，激发学生的学习兴趣和积极性，提高学生解决临床实际问题的能力，一直是本课程教师关注的课题。
pbl模式是指在医学教育中，以医学实际案例或者包含基本原理的学习假设来刺激学生的学习，教员以导师或引导者的身份出现，新知识的理解和学习主要通过自我指导的学习获得[2]。1969年由美国神经病学教授barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法[3]。将pbl联合cbl相结合的教学方式又称为cpbl，广泛用于国外临床医学教育[4]。20世纪80年代中期，我国一些医学院校开始尝试pbl模式的课程改革，取得了一定的效果[5]。目前，pbl模式已经成为我国医学教育改革发展的重要方向。
近几年的教学实践证明，pbl模式与传统教学方式相比，更加有利于实现“全球医学教育基本要求（gmer）”，有利于推进素质教育[6]。同时，pbl教学模式也存在一些问题：缺乏合格的pbl模式老师，需要建立pbl教学大纲、实施和评价体系等[7]。在实际教学中我们发现，由于pbl教学法耗时较多，且需要学员具备适当的基础理论知识，因此在耳鼻喉科见习带教中全部采用pbl教学法是不合适的。在本研究中，我们针对耳鼻喉科学的学科特点，在网络信息化背景下，借助多媒体教学，以pbl教学法为主，与cbl教学法相结合，激发了学生的学习兴趣，对疾病的讲解更加详细、形象，结果显示，实验组学生的理论考试成绩高于传统教学组，差异有统计学意义，且实验组在学习兴趣和教学满意度等方面均优于传统教学组，取得了良好的教学效果。
例如，在急、慢性鼻炎的见习带教中，由于鼻炎分型较多，每种鼻炎的区别主要依靠症状、体征和麻黄素喷鼻检查，而每种鼻炎的治疗方法又不一致。在以往的带教中，学生普遍反应知识点较枯燥，主要依靠死记硬背，即使记住了以后在临床工作中碰到了也很难具体地识别并加以应用。在本次研究中，我们采用pbl+cbl的教学方法，分别选取慢性肥厚性鼻炎和变应性鼻炎的病例，带领学生进行前鼻镜检查，并让学生自己做出诊断、鉴别诊断和治疗的判断。学生经过小组讨论、查阅资料后，下次上课时回答教师的问题，教师根据学生的答案进行点评、补充和总结，并结合多媒体资料展示各种慢性鼻炎的下鼻甲形态以及其对麻黄素的收缩反应，针对慢性萎缩性鼻炎这种相对少见的疾病，教师放映相关幻灯片。课程结束后，学生一致反映对各种鼻炎的理解更加深刻、形象，可以说完全理解和掌握了书本上的内容，以后在临床工作中遇到也能够明确地识别，并且对鼻科学产生了浓厚的兴趣。
本研究在耳鼻喉科临床见习课中，将单向的、以教师为中心的传统教学模式，转变为利用多媒体技术，采用cbl和pbl两种教学模式结合的教学方式，以学生为中心，师生相互补充促进，培养了学生良好的学习习惯和自学能力，团结协作精神和创新思维习惯；提高了学生分析和解决问题的能力，语言表达能力以及社会活动能力，培养了学生浓厚的学习兴趣。
建立在网络信息平台下的pbl和cbl教学模式注重学生独立解决问题能力的培养，有利于培养教师较高的综合素质，有利于提高学习效率和学习效果，有助于培养高素质医学专业人才，适合进一步推广。
[1] 张国伟， 靳瑾， 周杰. pbl+lbl教学模式在八年制肝胆外科实习带教的应用[j]. 山西医科大学学报： 基础医学教育版， 2010， 12（3）： 301.
[4] 刘军， 包瑾芳， 郝静. 内科学临床cpbl教学对学生批判性思维能力的影响[j]. 西北医学教育， 2011， 19（1）： 171-173.
[5] 李瑞兰， 宁玉梅， 吕玲.pbl结合模拟病人教学在妇产科临床见习带教中的应用[j]. 医学教育探索， 2010， 9（1）： 102-105.
[6] 张善勇， 郑家伟， 杨驰， 等．pbl在口腔颌面外科教学中的应用[j]. 医学教育探索， 2010， 9（9）： 1232-1234.
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