摘 要：目的： 探讨基于计划性剖宫产临床路径的健康教育方法和效果。 方法： 将165名接受计划性剖宫产的孕产妇陪护家属根据孕妇入院时间的不同分为对照组(n=80) 和干预组(n=85)，分别按常规诊疗护理模式和基于临床路径的程序化健康教育路径表进行健康教育，比较2组产褥期保健和新生儿保健知识达标率、新生儿护理操作技能达标率、对医疗护理的满意度及住院时间和并发症发生率。 结果：干预组产褥期保健和新生儿保健知识、新生儿护理操作技能各项指标的达标率及对医疗护理的满意度分别91.76%、94.12%、89.41%和96.47%，优于对照组（80.00%、72.50%、61.25%和75.00%），2组比较有显著性差异（均p＜0.05）；干预组住院时间（9.41±1.21）较对照组（10.03±2.14）短，（p＜0.05）；干预组无并发症，明显低于对照组（5%），差异有统计学意义(p＜0.05)。结论：利用临床路径对陪护家属实施健康教育，更有利于产妇和新生儿的康复和护理。
key words:clinical pathway; planned cesarean section; health education; member of patient family 临床路径(clinical pathway)是指医院里一组成员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的照护计划，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量［1］。临床路径极大促进患者及家属积极配合治疗，防止各种并发症的发生，提高患者生活质量［2］。在很多疾病的治疗中都显示出明显的优势［3］，因此，临床路径在现代医疗中的推广有其现实意义。而在此过程如何实施健康教育，可谓是一项有针对性、具体性、目的性的辅助治疗方法和手段。随着现代产科技术的
展和完善，加上我国特定的社会因素，剖宫产逐年增加，特别是孕妇要求剖宫产的增加，不但使分娩费用大幅度增加，也增加母儿近远期并发症［4］。由于社会因素剖宫产和“珍贵儿”的出现，孕产妇及陪护家属对相关需求增长，因此，推行相应健康教育势在必行。而我国目前实施的健康教育模式固定，对计划性剖宫产的健康教育多采用常规健康宣教模式，实施过程中存在着诸多问题，如与医生的健康指导相重复，甚至有出入，致使健康教育流于形式，缺乏针对性，不仅耗费人力和时间，也无法起到健康教育的目的［5-6］。为了有效利用人力资源，避免健康教育中存在盲目性、重复性、低效性，2011 年我科采用临床路径的健康教育模式，取得了一定的效果。
1.1.1 一般资料 来源于2011年6～9月蚌埠市第三人民医院妇产科接受计划性剖宫产的孕产妇家属(每例孕产妇选1 名家属)，计165名。将2011年6～7月入院的孕产妇家属80例设为对照组，2011年8～9月入院的孕产妇家属85例设为干预组，两组孕产妇在年龄、剖宫产指征、文化程度方面比较，差异无统计学意义(p>0.05，见表1)；将两组陪护家属在年龄、性别、职业、文化程度、与产妇亲缘关系及相关知识和技能的掌握情况等方面进行比较，差异均无统计学意义(均p>0.05，见表2)。
1.1.2 孕产妇纳入和排除标准 纳入标准：① 计划性剖宫产实施临床路径者；② 均为腰硬联合麻醉；③ 无输血、术后并发症；④ 均实行24 h 母婴同室。排除标准：① 经产妇；② 产妇职业系医务工作者。
1.1.3 陪护家属纳入和排除标准 纳入标准：① 同意参加本研究；② 本次入院前未进行过相关知识和技能的培训；③ 与孕产妇的关系为母女、婆媳、夫妻；④ 具有书面阅读和沟通能力。排除标准：① 月嫂；② 年龄>75岁；③ 体力不支者。
1.2.2 干预组1 ① 健康教育路径的拟定：科室成立健康教育路径组，参照卫生部计划性剖宫产临床路径，结合我院实际情况及自身经验，同时，评估陪护家属的健康教育需求，结合孕产妇自身状况及陪护家属的文化程度、年龄、生活背景等制定个性化、程序化健康教育路径表(见表3)。其中包括教育参照时间、教育内容、教育方式、实施的医生和护士、效果评价；② 健康教育的实施：实施前，路径组长对所参与的医护人员进行统一的规范化培训；孕妇入院后，接诊医生根据纳入标准选择入选对象并进行问卷调查，健康路径组结合调查结果制定个体化的健康教育路径表，并将其发放与陪护家属，讲述路径的有关内容和最后要达到的目标，取得家属的理解与合作。实施中，医护人员依据健康教育表的内容，对陪护家属进行连续、动态、有针对性、规范的健康教育，指导家属参与渐进式模仿操作练习；路径组不断根据孕产妇及陪护家属、医护人员的意见进行修改和完善。实施后，实施者与家属在表格上签名；路径组长评价健康教育效果，对发现的问题及时纠正；产妇出院时，路径组对健康教育表的各项指标进行总体评价，完善健康教育路径表。 表3 健康教育路径表
住院日阅读入院介绍、探视和陪护制度；介绍主管医师、责任护士及联系电话；讲解剖宫产前必查项目、配合要点；协同孕妇做相关检查。
手术日告知术前沐浴、更衣、禁食水，解释备皮、插尿管的目的和配合事项；指导家属对孕妇进行心理调试；嘱家属备齐母婴所需物品；解释术后去枕平卧、腹带和腹部压沙袋的作用，强调保持尿管、输液管的通畅；协助产妇床上翻身；告知术后6小时内禁食水，若产妇口渴，嘱家属喂少量温水；嘱术后6小时后进流食；讲解产后出血观察的重要性，协助产妇更换卫生垫，出血较多时，保留卫生垫，以便评估出血量。
术后第1天讲解产妇早期排尿的重要性，拔尿管后协助产妇排尿；讲解早期下床的益处，强调安全保护；协助清洗会阴部；讲解母乳喂养的好处、新生儿观察内容；帮助产妇早接触、早开奶、早吸吮；示范哺乳正确姿势，指导第1 次母乳喂养。
术后第2天强调排气后的饮食要求；讲解子宫复旧的意义和表现；家属观摩护士协助产妇第一次下床；协助产妇刷牙、更换汗湿衣服；讲解经皮测胆红素的意义、初乳的益处、按需哺乳的重要性；观摩护士给新
术后第3天讲解均衡营养的重要性，分析产后大量食入高脂、产气饮食的害处；列出预防便秘的措施；挂图示产妇康复体操-腹部运动；讲解筛查先天性甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症的意义，嘱家属协助新生儿吃足6次奶后采足跟血；演示新生儿脐带护理，家属观摩护士给新生儿换尿布，指导家属包裹新生儿、更换尿布；讲解新生儿沐浴、抚触、游泳对新生儿生长发育的好处等。
术后第4天分析母乳不足的原因，讲解排空母乳的重要性；列出乳头凹陷和乳头皲裂的处理方法；挂图示产妇康复体操-臀肌及腰背部肌肉的运动；演示子宫的方法；指导做好产妇的皮肤护理；讲解观察新生儿生理现象和异常情况的方法；家属观摩护士给新生儿沐浴，并讲解注意事项，指导家属给新生儿换尿布。
术后第5天讲解乳汁淤积、乳房脓肿的害处和处理、恶露三个阶段的性质、量及观察；调查产妇居住的环境，讲解产褥期的环境要求；挂图示产妇康复体操-提肛肌的运动；解释新生儿黄疸的原因、消退时间及处理方法；家属示范给新生儿沐浴，护士给予评价，观摩护士给婴儿抚触术后第6～9天列出产妇情绪的调节的方法；讲解新生儿体温检测的意义，演示身高、头围的测量方法；家属在模拟儿上示范婴儿换尿布、沐浴和抚触，护士指导和纠正；家属对新生儿实施换尿布、沐浴和抚触。
出院日协助办理出院手续；讲解出院后产妇的运动、饮食要求，计划生育指导；告知产后母婴复诊的时间、目的。
1.3.1 评价方式 术后第6～7天，路径组成员测试相关技能(新生儿护理操作技能)；出院前，路径组长发放问卷调查表，测试相关理论(产褥期保健和新生儿保健知识)；出院结账处设立满意度调查台，孕产妇及家属在无人观察下填写满意度调查表；路径组负责人统计理论和技能成绩，统计孕产妇住院时间和并发症发生率。
1.3.2 评价指标1① 理论评分表，为路径组制定，产褥期保健知识包括10项内容：产后饮食、活动、便秘的预防、皮肤护理、口腔护理、会阴部护理、乳房护理、母乳喂养、居住环境、情绪的调节；新生儿保健知识内容包括8项内容题：体温监测、喂养、新生儿黄疸观察、脐带护理、大小便观察和护理、皮肤护理、眼及口腔护理、免疫(避免不必要的接触)。评分等级有掌握(3分)、部分掌握(2分)、未掌握(1分)，＜60分为未达标［7］； ②技能评分表， 包括奶粉配制、 清洗臀部换尿布、 洗澡、 生长发育测量4项操作技能， 参照育婴师初、中级操作技能考核评分标准［8］，每项分值为25分，合计100分，＜60分为未达标；③医疗护理满意度调查表，本院制定，满分100分，90分以上为满意；④住院时间和并发症发生率。
运用spss13.0对资料进行统计学分析。计量资料用χ±s表示，比较采用t检验；率的比较采用χ2检验。p<0.05表示差异有统计学意义。
1） 两组并发症发生率、健康知识技能达标率及患者满意度的比较，对照组发生新生儿高胆红素血症3例，脱水热1例，干预组未发生1例并发症，p<0.05；两组在产褥期保健和新生儿保健知识、新生儿护理操作技能测评及满意度评分方面差异有统计学意义(均p<0.05，见表4)。
2） 两组住院时间比较。 干预组住院时间(9.41±1.21)天， 比对照组(10.03±2.14天）短， t=2.308，两组比较差异有统计学意义(p<0.05)。
随着社会经济和医疗保健工作的进步与发展，母婴保健越来越受到人们的关注，孕产妇及家属不再单纯满足于护理服务，还迫切需要懂得产褥期保健、母乳喂养、婴儿护理等方面的知识和技能，以提高保健水平和育儿能力。健康教育是一项经济、有效的干预措施，基于临床路径制订的健康教育路径表，以住院时间为序，把健康教育的内容细化到孕产妇住院的每一天［9］，这种模式的对象往往是住院患者，忽略了患者家属的健康教育需求。本研究以家庭为中心，以良好医患关系为基础，把陪护家属健康教育纳入路径中，评估其健康教育需求，传授相关理论知识和操作技能。由于陪护家属知晓整个医疗过程及其健康教育内容，使健康教育具有可操作性［10］。
医生和护士专业化协助和配合，提高了健康教育效果。传统健康教育形式多以护士为主，不规范且随意性大
。相比之下，临床医生掌握专业的医疗保健知识，在患者和家属面前有很高的权威性，是开展健康教育的重要力量。基于临床路径的健康教育有严格的时间框架， 规定了医生和护士有计划性和预见性的健康教育，克服了传统健康教育的盲从性、随意性和重复性，也克服了护理工作的局限性，从而使患者和陪护家属得到系统、规范和针对性的健康指导，保证了健康教育的效果。程序化的健康教育模式极大地提高整个健康教育过程的透明度，发挥了家属的主观能动性，建立了共同参与型的医患关系［11］，进而提高了医疗效果［12］。按程序化健康教育表对陪护家属进行相关知识和技能的培训，特别是新生儿保健及新生儿护理技能有序梯度的培训，改变了传统新生儿保暖过度及喂养不合理等现象，使新生儿都得到良好而科学的护理。本研究统计显示：干预组产褥期保健和新生儿保健知识、新生儿护理操作技能三项指标的达标率明显优于对照组，且未发生1例并发症，对照组发生新生儿高胆红素血症3例，脱水热1例。
良好的家庭、社会支持系统能更好地促进患者配合治疗和护理。阴道分娩是一个正常的生理过程，而剖宫产术是一个有损伤的分娩手段，孕妇不仅要尽快地实现从孕妇到母亲的家庭角色转变，还要遭受手术的痛苦和损伤，其间家属的有效照顾和心理支持是孕妇强大的精神支柱，对孕妇的康复和角色转变有着重要的作用，对出院后的延续护理也有着不可估量的效果；同时也增强孕产妇对医生、护士的信任度，提升了家属对医疗护理质量的满意度［13-14］。与对照组比较，干预组陪护家属对医疗护理质量的满意度明显提高。
根据家属对健康教育的需求，制定个体化的健康教育表，将健康教育内容分解到住院的每一天，它规范了医护行为，使医护配合，在规定时间内做什么、怎样做，减少了健康教育的随意性、盲从性， 保证了健康教育的连续性、动态性和完整性；而传统健康教育没有一个标准的流程，很多护理人员缺乏健康教育意识，加之施教者水平参差不齐， 往往存在健康教育工作形式化，缺乏动态、连续、完整的反馈机制，使陪护家属的教育落不到实处，造成健康教育效果不理想。基于临床路径实施健康教育的施教医生和护士依据路径表的内容及目标要求，对陪护家属进行施教、评价， 再施教、再评价， 直到达标的过程， 这种过程使得健康教育程序化、具体化、目标化，通过监测和反馈使之更加完善和具体［15-17］。
综上所述，应用临床路径将孕产陪护家属作为特殊群体实施健康教育，不仅提高了陪护家属相关理论和技能水平，同时也增强了孕产妇的自我护理意识，最大限度提高她们的自我护理及对新生儿护理的能力，有效的减轻她们分娩前后的身心压力［18］，防止产后并发症的发生。值得注意的是在应用健康教育路径过程中，应详细记录路径实施过程中变异因素，及时修正和完善路径的内容，提高健康教育效果参考文献：
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