摘要：当前，我国老年人长期护理问题已由家庭矛盾向社会矛盾转移，如何高质量、高效率满足老年人的护理需要成为亟待解决的问题。首先，本文结合我国各试点城市的试点现状，总结出制度运行过程中存在着法律保障不充分、参保和保障对象覆盖面较小、筹资机制不健全、等级评定体系不完善、待遇给付与现实需求不匹配、配套体系不完善等问题。其次，选取美国、德国和日本的长期护理保险制度模式进行分析，总结三个国家制度模式的优缺点并提出可供我国借鉴的经验。最后，从制度建构的六方面提出我国长期护理保险制度的发展路径：加快顶层制度设计，形成全国统一的制度框架;逐步扩大参保群体，完善多元筹资机制;统一失能评估标准，加强部门间的协调配合;适度扩大群体受益面，待遇支付体现适度;完善长期护理服务供给，健全监督管理体系;加快长期护理配套体系建设。
关键词：人口老龄化;失能老人;长期护理保险;护理服务;养老服务;医疗保险;医养结合;社会保障体系
世界卫生组织(WHO)将“长期护理”定义为“确保那些内在能力持续性显著丧失或面临丧失风险的人，能够获得与其基本权利、基本自由和尊严相一致的服务”。在此概念下，长期护理服务既包括如老年慢性疾病管理、康复和预防服务等传统的保健服务，还包括对老年人的护理和社会支持等辅助护理服务，目的是补偿内在能力的丧失，尽可能将功能能力保持在最佳水平，同时努力防止能力进一步下降。
世界卫生组织并未以年龄界限划分长期护理对象的范围，但是从世界各国实践经验来看，老年人是接受长期护理服务的主要对象。长期护理保险就是指运 用保险的方式，对接受长期护理服务产生的费用进行分担给付的一种制度(戴卫东，2011a)。进入21世纪后，中国的人口老龄化速度加快。
为健全与此趋势相适应的社会保障体系，2016年6月，人力资源社会保障部办公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定率先在全国15个城市启动国家层面的长期护理保险制度建设试点工作。2020年9月，国家医保局在总结前期试点经验的基础上新增14个试点城市，并会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，在更大范围探索适应我国国情的长期护理保险制度框架。国家意志的释明为长期护理保险事业的加速发展提供了方向指引与合法性基础，各地政府围绕长期护理保险制度的具体实施办法出台了系列政策文件，地方性探索经验日益丰富。
一、中国长期护理保险制度建构的历史背景
(一)人口老龄化、高龄化程度加剧，失能老年人数量剧增
近十年来，我国老龄人口、高龄人口数量逐年攀升，截至2020年底，我国65岁及以上人口数量达到19064万人，占全国总人口的13.50%，80岁及以上高龄老年人口已达3580万人，占全国总人口的2.54%。国家卫健委发布的统计公报显示，2019年我国居民人均预期寿命较2015年提升0.96岁，达到77.3岁，但由于工业化、城镇化以及生态环境和生活方式变化等因素的影响，我国老年人的健康状况不容乐观。当前，我国有4000多万失能、半失能老年人，预测显示2030年前后老年失能人口将突破1亿，并于2050年前后达到峰值1.29亿。同时老年失能人口呈现出增速快、高龄化、性别失衡、城乡差异的显著特征(李晓鹤、刁力，2019)。人口老龄化、高龄化进程的不断加快，以及失能人口在数量和结构上的演变，都对我国现有的老年护理格局提出了挑战。
(二)传统的家庭照护功能不断弱化
首先，家庭结构向小型化、少子化转变。第七次全国人口普查数据显示，2020年我国平均家庭户规模为2.62人，较2010年减少0.48人，已跌破“三口之家”的数量底线。造成这一现象的原因，一方面是生育率不断下降，更为重要的原因是“单人户”数量增长，以致大量的空巢家庭、独居家庭、风险家庭和脆弱家庭不断涌现。
人口出生率的不断下降伴随着老年抚养比的不断增加，家庭规模小型化使得家庭内部养老负担不断加重(詹鹏、宋蒙蒙、尹航，2020)，这无疑对传统的家庭照护模式带来挑战。其次，女性就业率逐步提高。在传统“男主外，女主内”为主要的家庭分工模式下，老年人的日常生活照料和生病时的护理都由家里的女性来完成。随着时代的变迁和女性自我意识的觉醒，更多的女性从家庭走上职场，2019年全社会就业人员中女性占比超过四成，妇女的社会参与程度不断提高，这给传统的由女性对老年人进行长期护理的模式带来了挑战(戴卫东，2011b)。
(三)长期护理费用与老年人支付能力之间的矛盾突出
据《2018—2019中国长期护理调研报告》(以下简称《调研报告》)显示，以Barthel指数来衡量，调查地区有4.8%的老年人处于ADL重度失能状态，7%处于中度失能状态，总失能率为11.8%，有四分之一的老人需要得到全方位的照料。在老年人长期护理需求不断扩大的背景下，也存在着支付意愿和支付能力不足的情况。超过六成的受访成年人对自身失能风险持乐观态度，在一定程度上低估了未来的长期护理需要，仅有8.2%的人购买了商业长期护理保险，与55%的商业医疗保险购买率存在较大差距。资料来源：国家统计局《中国统计年鉴》和《中国人口和就业统计年鉴》。
同时，护理费用也给老年人带来了较大的经济负担。《调研报告》显示，有护理费用支出的中度失能老人中，有一半的人每月服务费用支出占本人可支配收入的80%以上，重度失能老人的情况则更为严峻，有大量的人出现高额支出现象，一半以上的服务购买者每月费用占可支配收入的90%以上。预测显示，2050年我国人均照护费用将比2020年增长约7倍(张良文、方亚，2021)。护理费用负担加剧，使长期护理保险制度的保障功能愈加凸显。
二、长期护理保险制度建构的中国问题
自2016年国家层面的长期护理保险试点工作启动后，许多地方政府围绕政策体系、标准体系、管理办法、运行机制等方面进行了有益探索，不仅切实减轻了失能人员和家庭的负担，也推动了养老服务市场的发展。截至2021年8月，全国49个长期护理保险试点城市参保人数达1.34亿人，累计享受待遇人数152万人。2020年，长期护理保险基金池累计收入近200亿，人均减负1.6万元。五年多的试点实践确实取得了一定成效，但同时也暴露出六大亟待解决的问题。
(一)法律保障不充分
2006年起，长期护理保险开始出现在我国的政策文件中。其中，国家层面的政策参与主体涉及多个单位，主要包括民政部、人社部、发改委、国家卫健委、国家中医药局、中国残联、国家乡村振兴局(原国务院扶贫办)、自然资源部(原国土资源部)、住房和城乡建设部、财政部、中国人民银行、原银监会、原保监会、证监会等，参与部门之多，可以见得国家对于长期护理保险制度建设发展的重视。地方层面的政策文件大多为国家公布的试点城市出台，少数由各地自发出台。
政策文件按类型可划分为意见类、规划类、通知类和决定类，这些类型的文件优势在于制定周期短、易实施，缺点在于缺乏法律效力、约束力不强。已有政策文件多停留在探索建立长期护理保险制度、开展和扩大长期护理保险制度试点层面，各地在覆盖面、筹资来源、待遇给付、管理办法等方面呈现出“碎片化”特征，缺乏统一的具有强制力的法律文件。目前，我国《社会保险法》没有明确规定长期护理保险可以作为社会保险或从属某种类型的社会保险，这也给各地探索建立长期护理保险制度造成阻碍，未来我国要加快长期护理保险立法，形成有效的立法保障。
(二)参保和保障对象覆盖面较小
一是参保对象覆盖面较小。从身份和地域上看，第一批15个试点城市中有5个城市参保对象为城镇职工，1个城市参保对象为城镇职工及城镇居民，仅有60%的城市覆盖城镇职工及城乡居民。第二批试点城市中，绝大多数城市的参保对象仅覆盖了城镇职工，这就表示有大量的城乡居民尤其是农村居民未被纳入参保对象。
国家统计局数据显示，2020年农村居民人均可支配收入约为城镇居民人均可支配收入的一半。将城镇居民或农村居民排除在制度保障外，既违背了公平性原则，也有损于基金规模的扩大，更不利于改善农村老年人护理服务供给不足的现状。从覆盖人群年龄看，年轻人需要支付相对较高的费用，利用率却远低于老年人口，代际不平等现象严重。总的来说，长期护理保险制度在身份、城乡、代际上存在不平等现象。
二是保障对象覆盖面较小。绝大多数试点城市仅把重度失能人员列为保障对象，只有长春市、南通市、苏州市和呼和浩特市明确规定中度失能人员为待遇给付对象。还有些城市则是按照失能级别界定给付对象，例如上海规定年满60岁的二至六级失能人员才能作为待遇给付对象。由此可见，多数城市未把失智人员、中重度失能人员纳入保障对象，这类人员身体状况和经济收入或与重度失能人员类似，不仅没有享受到应有的服务保障和待遇补助，反而成为了护理资金被“再分配”的一方，既严重违背社会保险的互济原则和权利义务相对等原则，也很有可能造成参保人员放纵健康水平恶化的道德风险。
(三)筹资机制不健全
一是筹资的独立性不强。从试点实践来看，尽管多数试点城市在政策中明确了探索建立多渠道筹资机制，规定长期护理保险资金由个人缴费、单位缴费和财政补助等构成，但实际上是从医保统筹基金或医保个人账户进行划拨来作为单位、个人的缴费部分。
一方面，单位和个人缴费责任并未真正落实，不利于基金池的扩大，也不利于发挥共建共享的作 用。另一方面，截至2019年上半年，医保基金占筹资来源的90%以上，这表明从实际筹资份额来看，长期护理保险基金仍过度依赖医保基金(陈诚诚，2020a)。如果是按比例从医保基金中划拨，长期护理保险的筹资来源尚能保证，但如果是依靠医保结余资金划拨，当医保基金结余有限或不足时，将影响长期护理保险基金的财务可持续性。《指导意见》明确指出，我国长期护理保险的制度设计是朝着独立险种方向迈进，而不是医疗保险的2.0版本，未来应持续探索更加科学合理的筹资机制。
二是各地筹资标准差异大，筹资水平普遍偏低。目前《指导意见》只是提出了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，并未给出具体的标准，关于筹资标准是否要区别人群、每人每年要达到多少筹资额都没有明确的规定。在此背景下，有两个问题亟待解决。一是地区间的筹资标准差异非常大。以固定金额筹资的城市为例，各地间缴费金额每人每年30元到240元不等，如天津每人每年的筹资额为240元，是安庆每人每年40元筹资额的6倍之多。筹资额差 异巨大必然会导致保障范围、保障水平的不同，也对全国统一的长期护理保险制度的建立形成掣肘(李月娥、明庭兴，2020)。
二是各试点地区筹资标准普遍偏低。经测算，如果按照0.3%的发生率和60%的实际报销比例测算，以定额方式进行筹资的平均筹资额应该不少于150元为宜。对比现行地区的筹资标准，还有不少地区未达到平均筹资额，包括如苏州这样经济较为发达的城市，职工每人每年筹资额仅为60元，居民每人每年筹资额仅为30元，远达不到平均标准(吴海波、邵英杰、同桐，2018)。
(四)等级评定体系不完善
一是失能等级评估标准不一。第一批15个试点城市通过不同的失能等级评定标准界定给付对象，其中10个城市参照国际评估量表执行，5个城市自行研制本地化的评估标准体系。参照国际评估量表的城市使用的是Barthel指数评定量表，虽然此量表具有省时便捷的优点，但是存在评分过于笼统不便于等级评定的缺点，例如重度失能人员评分被界定在0—40分之间，这就表示评分为40分和10分的失能人员可以享受同等待遇，而实际上他们日常生活能力存在较大差异，享受同等服务待遇容易造成资源浪费。
自行研制本地量表的城市，既有像荆门市、上海市那样评分较为细化的，也有像上饶市那样仅把失能人员分为轻度、中度和重度失能的，失能评定内容较简单的问题仍需不断改进。未来随着统筹层次的提高，城市间失能等级评价标准的差异，也会给异地结算造成阻碍，不利于长期护理保险的实施和推广。
二是失能等级评估的客观性和有效性有待提升。从评估方法来看，多数试点城市采取他评与自评相结合的失能等级评定方法，然而他评和自评都存在局限性，易受到主观因素、专业知识等方面的影响，容易出现为获得更高等级护理而夸大病情的现象，影响评估的客观性。从评估机构来看，有的城市是委托第三方专业评估机构负责失能等级评定工作，有的城市则是由定点服务机构初审，劳动能力鉴定中心或医保经办机构复审，这些复审机构还担负自身专业事务，同时兼任“裁判员”和“运动员”的角色，使得评定结果的有效性难以保证。
(五)待遇给付与现实需求不匹配
一是给付范围不明确。从国家和地方出台的有关长期护理保险的文件来看，国家层面上的《指导意见》只是明确了基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，并未规定具体的服务内容。多数试点城市对于给付范围的规定是“基本生活照料服务和相关医疗护理服务”“符合规定的护理机构费用”“符合规定的护理人员服务费用”，对给付范围有明确规定的城市不多。从第二批试点城市的实践来看，仅有晋城、南宁、石景山、天津4个城市明确了具体服务项目。目前各地就待遇给付范围是医疗护理支出还是日常照护支出的争议很大，一些地区仅支付与医疗直接相关的护理费用，而例如预防性照护、康复保健、心理疏导等方面支出不在给付范围内，所以长护险的待遇给付范围仍待厘清。
二是给付方式与现实需求难以契合。待遇给付方式主要分为服务给付、现金补贴、混合给付三种形式。从服务给付方式来看，老年人可以选择居家护理服务或入住社区卫生服务中心、医疗机构、养老院或护理机构等定点机构接受护理服务。就试点情况而言，一些城市购买的长期护理服务难以满足失能老人的多样化需求，如助餐、体测、保洁等简单的日常生活照料难以使老年人摆脱现实生活困境。现金给付方式可分为补偿支付和定额支付。补偿支付与产生费用挂钩，一般会设置起付线、报销比例和封顶线等;定额支付则是按固定金额支付，补偿金额与实际产生的护理费用不挂钩。
以采取定额支付的上饶市为例，居家护理补贴25元/日、家庭自助补贴15元/日，而上海市的政策是为养老护理员补贴40元/时、医疗照护护理员补贴65元/时、居家上门服务的职业护士补贴80元/时。上饶市较少的补贴金额能否满足老年人的现实需要还有待商榷，地区间的较大差距是否有违公平性也有待考量。以服务给付为主、现金补贴为辅的主流支付方式更符合长期护理保险的政策定位。试点中存在的给付方式单一、现金输出匮乏的现象，难以契合失能老人现实需求(韩丽、胡玲，2020)。
三、长期护理保险模式选择的国际视野
人口老龄化不是中国的独有问题，而是世界性的普遍问题。为应对该问题，许多国家都依照自身国情建立起了长期护理保险制度。其中，美国是最早实施长期护理保险制度的国家，早在20世纪70年代就开始推广发展商业长期护理保险。德国作为社会福利事业最为发达的国家之一，长期护理保险制度已经成为国家社会保障体系的第五大支柱。日本在传统文化方面与我国具有一定程度的同质性，并且还是老龄化程度最为严重的国家，长期护理保险模式的实践经验已相当丰富。比较前述三国长期护理保险制度的建立过程、主要内容以及各自的优缺点，从中汲取、把握可供借鉴的经验或教训，有利于中国长期护理保险制度的科学构建。
(一)典型国家的长期护理保险制度
1.美国、德国和日本长期护理保险制度的比较。(1)参保和保障对象。美国是社会保障兜底、商业保险补充的混合型长期护理保险模式。美国公共长期护理体系健全，除了医疗保险计划(Medicare)和医疗补助计划(Medicaid)这两大公共医疗保障计划外，还包含全民自愿购买的保障中低收入人群的社区生活辅助和支持计划(CLASS)、鼓励中等收入人群参与的由政府和商业保险公司合作开发的长期护理合作计划(LTCPP)、针对接受子女补助金和补充保障收入者的社会服务补助金计划(SSBG)、帮助有最大经济和社会需要老年人的老年法案(OAA)、对退伍军人提供照护服务的退役军人福利计划(DVA)。
四、长期护理保险制度建构的中国之路
2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，明确了党和国家有关稳步建立长期护理保险制度的战略部署。遵循该部署，本文从“保基本、低起步、广覆盖、提标准”的原则出发，在充分考量我国当前经济发展水平和老龄化发展趋势的国情基础上，以国家、社会、个人责任共担为权利义务分配理念，以独立险种为制度目标，提出构建中国长期护理保险制度的六条路径。
(一)加快顶层设计，形成全国统一的制度框架
一是从法律层面明确制度的地位。应尽快开展长期护理保险立法研究，针对试点中存在的筹资模式、待遇给付等方面的公平性问题，从立法层面明确发展方向。我国可以借鉴国外经验，通过法律明确各相关主体的责、权、利，建立起内容完整、条理清晰、要素完备的长期护理保险法规体系，为长期护理保险的制度可持续发展提供法律依据。目前，《医疗保障法(征求意见稿)》已面世，长期护理保险法也应尽快出台，并考虑与其他社会保险险种的协同性。
二是统一制定各项标准与细则。应加大探索力度，在确保制度的一致性和公平性的基础上，尽快在参保对象、保障范围、资金筹集、待遇给付、经办管理等制度设计框架上形成统一的“国家线”，各地可依据自身情况适度调整，避免制度碎片化带来的弊病。与此同时，政府还应利用多种宣传渠道，提升民众对长期护理保险的知晓度，在进行制度设计和调整时充分考虑民众需求。
(二)逐步扩大参保群体，完善多元筹资机制
一是逐步扩大参保对象覆盖面。长远看，覆盖全民的长期护理保险制度才能维护制度的公平属性，但各地在经济发展水平、基金筹集能力、护理服务水平、群众参保意愿上存在差异，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步较为稳妥，有条件的地区可以考虑将城乡居民纳入参保对象。已有研究表明，将城镇职工和城乡居民一同作为参保对象，既有助于缓解个人筹资压力，也避免了制度的碎片化造成高收入人群高福利、低收入人群低福利的“福利倒挂”现象，并且有助于基金池子的扩大，利于实现长期护理保险的“大数法则”原则(陈诚诚，2020b)。
二是完善多元筹资机制。首先，各地区通过科学测算本年度所需的护理费用，以支定收，合理规划本年度基金筹资总额。其次，坚持共建共享原则。《指导意见》规定了职工参保人群的筹资责任由单位和个人同比例分担，而我们应该看到长期护理保险是补偿个人在失能时所产生的护理费用，在权责统一的社会保险体系下，应着重突出个人筹资的重要性。已有研究测算得出我国民众对长护险具有较高的筹资潜力(王群、丁心蕊、刘弘毅等，2018)。
护理方向论文： 长期护理保险政策对养老护理员队伍的影响及优化对策研究
因此，建议在科学测算的基础上适度增加个人筹资比例。此外，从一些采取社会保险模式运作长期护理保险的亚洲国家经验来看，财政应适当补贴长护险。各地可根据自身财政状况，科学划分政府筹资比例。最后，拓宽筹资渠道。积极引导社会力量共建长期护理保险，充分发挥个人捐款、团体捐赠、企业捐赠以及福利体彩等社会化筹资渠道的作用。对特殊困难群体给予适当资助，充分发挥社会保险的互助共济功能。
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作者：潘萍覃秋蓓
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